提升肺癌存活率：早篩早治。精準治療
榮總經驗：多專科參與、臨床試驗接軌國際。晚期肺癌也能突破存活限制
文／洪素卿
肺癌死亡率高居我國十大癌症之首，平均每小時就有超過一名國人死於肺癌，肺癌儼然已經成為新國病！醫師指出，肺癌死亡率高與患者發現較多晚期有關。想要提升肺癌存活，除了高風險族群接受篩檢、早期治療外；晚期肺癌透過多專科共同參與，以病人為中心、擬定精準治療策略，加以臨床試驗提供更多治療選擇，一樣有機會提升存活。
發現太晚 影響存活
台灣肺癌學會理事長、台北榮民總醫院胸腔部主任陳育民醫師指出，台灣肺癌死亡率之所以位居十大癌症之首，很重要一個原因是因為它多半長在「危險安靜區」。以台灣最常見的肺腺癌為例，腫瘤生長的位置多半在肺周邊，當患者出現症狀的時候，不是已經侵犯肋膜、就是已侵犯周邊組織，這時候至少都三期後、甚至第四期了，預後相對不理想。
根據癌症登記資料顯示，台灣有高達五成肺癌患者確診時已經晚期。建議高風險族群接受「低劑量胸部電腦斷層（LDCT）」篩檢，發現早期肺癌，可提高治癒機會。
那些人是高風險族群？台灣肺癌學會秘書長、台北榮民總醫院胸腔部主治醫師羅永鴻以台灣肺癌學會共識宣言建議，抽菸超過30包年、戒菸不超過15年的癮君子，沒抽菸但家族有一等親或一人以上罹患肺癌，或是有職業暴露風險像是曾在石綿工廠等場所工作，或有慢性肺部發炎性疾病例如慢性阻塞性肺病……等，年齡介於五十歲到八十歲間，可選擇合適醫療院所檢查。
值得注意的是，低劑量胸部電腦斷層檢查「重點在報告判讀！」羅永鴻強調，民眾最好選擇有肺癌篩檢經驗又有相關科別的醫院，能在後續處理相關發現時，依據型態、大小以及變化，整體評估判斷，決定後續追蹤以及完整治療策略。
正確診斷分期 精準治療有依據
除了早期發現、提升治癒機會，肺癌治療基礎取決於正確診斷與分期。先經由影像檢查確認腫瘤所在位置與大小，然後採取腫瘤組織樣本、進行病理學診斷。不同細胞分類有不同藥物選擇；以肺腺癌為例，能否適用標靶藥物治療、也需要以病理切片確定腫瘤細胞是否有相對應突變。
台灣肺癌學會秘書長、台北榮民總醫院胸腔部主治醫師趙恒勝醫師指出，要取得腫瘤組織樣本，目前有三種方式，一是經由氣管鏡直接進入腫瘤位置採取病理切片，二是經由影像導引、從體外經皮切片，另外就是手術切片。三種方式各有優缺點，臨床醫師會依據腫瘤大小、所在位置，找一個「最適合病人、最適合腫瘤、相對最安全」的方式。
例如，腫瘤位在周邊、未與胸壁貼合，可經由影像導引從外部經皮切片。而若靠近中央部位、經皮切片併發症比例高，相對比較適合以支氣管鏡來進行。而如果腫瘤非常靠近心臟、有時醫師會選擇直接手術。
若想確定縱隔腔淋巴結是否轉移，以超音波導引支氣管鏡、對淋巴結採樣可以做到非常精準。
過去部分患者覺得氣管鏡檢查過程很辛苦，現在也選擇可在麻醉科醫師協助下，進行無痛支氣管鏡檢查。
標靶 化療 免疫 放射 外科手術
多專科 多選項組合治療 提升晚期癌存活
根據衛生福利部資料顯示，台北榮總肺癌治療成效高於醫學中心平均值，其中，在晚期肺癌部分、成效更居於所有醫學中心九十五％區間以上。究竟這些已經無法手術治療晚期患者，如何能有機會達成更好的治療成效？
除了正確診斷、精準治療之外，陳育民分享北榮經驗指出，多專科參與、讓資訊不侷限在單一科別、對院內分享資訊，加上除現有治療外，榮總有多項臨床試驗進行與國際接軌，病患有機會接受到比較新的藥品或是新的治療模式，也是提升治療成效的重要因素。
該院胸腔部黃煦晴醫師指出，以第四期肺腺癌為例指出，確定不能手術根治的病人，會先對其檢體或是血液做基因檢測，看看是否有適合標靶藥物。台灣大概一半以上肺腺癌病人有機會使用到標靶藥物，且大部分有健保給付。至於在同類型標靶藥物間選擇時，除了考量相關準則與健保給付與否外，病人「體力」以及對「副作用」的感受是重要依據。
若患者合併有腦轉移、骨轉移等，則視患者症狀，決定是否在全身治療外、會同其他專科施以局部治療。例如，如果腦轉移症狀很嚴重，走路很晃、噁心、嘔吐等，由神經外科評估是否能手術，或由放射治療科施以電療。
至於是否合併第一代的標靶藥物與抗血管新生標靶藥物治療？多個研究發現可明顯延後標靶藥物抗藥性出現約半年。對於腦部轉移也有些臨床證據、對腦部控制有幫忙，對肋膜腔積水也有幫助，但不可否認也會增加藥物副作用。
「在沒有標靶治療的年代，被診斷為第四期肺腺癌患者平均存活大概半年到一年，而在有標靶之後，在榮總大概一半以上患者有機會可以活兩年左右。」黃煦晴指出，過去就曾收治一名65歲蔡先生，不抽菸且無慢性病，因連續數月的下背痛至神經外科求醫，經檢查才發現脊椎多處與骨盆腔骨頭有癌症轉移性病灶，經切片診斷為第四期肺腺癌，並具有EGFR突變。由於腫瘤轉移，患者出現下背劇烈疼痛等症狀，連起居坐臥都相當艱辛。經骨頭局部放射治療以及標靶藥物治療兩週後，疼痛改善許多也順利出院。現在甚至恢復可於晨間日走一萬步的運動習慣。
個案管理師 協助隨時掌握病患狀況
在台北榮總，每個肺癌病人都會配一個「個案管理師」、個管師都是受過肺癌相關訓練的護理師，病人可以透過電話或是通訊軟體，隨時與個管師聯繫，有突發狀況可由個管師評估後回報，經醫師決定是到急診或是回門診治療。
對於正在使用免疫治療藥物的患者，個管師即時掌握追蹤相關副作用、也非常重要。
台北榮民總醫院胸腔部主治醫師江起陸指出，免疫檢查點抑制劑類藥物近年已由健保納入作為晚期肺癌治療藥物。肺癌患者若無合適的標靶治療在一線化療藥物治療失敗後，第二線原則上都適合使用免疫治療藥物，因為「跟其他標準二線化療比較，免疫治療確實可明顯延長患者存活。」而且約一到二成病患有機會就長期穩定下來。
而提到副作用，傳統化療的副作用，大概就是噁心、嘔吐、掉頭髮、血球下降、容易受到感染。而免疫檢查點抑制劑類藥物副作用除了皮疹、腹瀉、內分泌系統異常如甲狀腺功能異常等外，較少見的副作用包括肝功能異常、間質性肺炎、腸子發炎等。免疫治療出現副作用時，視副作用嚴重度決定持續治療、不須停止，暫時休息，或是重度病況考慮不再使用。
江起陸醫師指出，免疫治療與其他治療一樣都要考量副作用，但對於部份肺癌患者的生活品質確實有明顯改善，過去所收治的一名67歲吸菸患者，經診斷為第三期非小細胞癌，做完同步化學治療後不到半年就腦部轉移，導致日常生活無法自理，雖然也接受腦部加碼刀治療及2線化學治療，狀況仍未見起色，所幸病患符合健保申請三線免疫治療的資格，再使用後病情好轉，生活品質也有大幅度提升。
臨床試驗 接軌國際 提供新選擇
臨床試驗可望提供現有標準治療之外的治療選擇。台北榮民總醫院胸腔部胸腔腫瘤科邱昭華主任指出，第一、第二期等較早期的臨床試驗，通常會邀請一些已經沒有標準治療的患者參加。這種情況下，好處是患者可能原本無藥可用、現在有了新選擇。但相對因為藥品比較少人用過、風險也較大。
另外，則是第三期臨床試驗，邱昭華形容，這一期試驗所測試的藥物就像是通過資格賽的選手，要進一步挑戰現有的擂台主、也就是標準治療，證明自己比標準治療好、或至少是一樣好或副作用更少。但因為試驗是以「隨機分組」方式進行，民眾只能選擇「參加」或「不參加」，民眾或醫師都不能決定最後會用哪一種治療！
但他強調，「受試者保護」是優先於所有效果之前、必須要確認的！也因此，臨床試驗不僅開始前要先通過IRB人體試驗委員會審查、試驗進行當中有獨立監測小組隨時監看數據，試驗完成還要接受稽核。且一定要讓受試者完全「知情」，告知參加試驗的風險與利益，獲得受試者同意才進入試驗。民眾也是在充分知悉後，自主決定是否參加。
「確實，並非所有臨床試驗參加者本人都會獲得好處，但若沒有臨床試驗、30年後的標準治療將會跟現在一樣、醫學不會有進步。」
