每日健康／林暐鈞 綜合編譯
花蓮慈濟醫院爆出嚴重醫療疏失，護理人員誤將白蛋白混入病患尿液，注射到一名嚴重肝硬化病患體內，該病患不幸在10多天後過世。
綜合媒體報導，事發經過是疑似慈濟醫院護理人員將一尿液檢體誤認為生理食鹽水，混入白蛋白打入另一名肝硬化病患體內，病患不幸於10多天後過世。但慈濟醫院隨後發布聲明，事件病人為C型肝炎合併酒精性肝硬化病人，這次入院時就已是急性肝衰竭，膽紅素也飆高至14以上（正常值小於1.2），呈現肝細胞大量壞死的現象。主治醫師曾告知家屬，病人病情極為嚴重，有嚴重腹水，已呈現病危狀態，早早提醒家屬要有心理準備。
2位護理人員經查有錯誤過失時，立即通報值班主治醫師，進行2套血液培養，接著給予預防性抗生素。2位護理人員並於隔日凌晨在系統填寫異常通報單。主治醫師也致電感染科醫師，確認處置無誤。事件發生後，病患多項檢體化驗結果顯示正常，且白血球由6000多降至4000多，血液培養一週後沒有長菌情形，後續追蹤病人並未因此感染，相關檢驗資料均登載於病歷中。
聲明指出，病人數日後因末期疾病如醫師預期過世，但家屬仍因為此次疏失，提出精神賠償及維護醫院名譽數百萬元賠償；醫院除再次致歉，也請教法律顧問，提出合理的慰問性補償，可惜不被家屬接受，表示會循司法程序處理。慈濟院只得尊重，同意經由第三方鑑定，釐清整起案件。除關懷護理人員的心理狀況，醫院護理部已進行系統性原因分析並完成改善，致力保障病人安全。
而護理人員誤將尿液當成生理食鹽水，注射到病人體內的相關疏失，基隆長庚醫院腎臟科主任吳逸文表示，如果注射少許尿液到人體，不會造成太大影響，不過，尿液屬酸性加上又有細菌，碰上病患抵抗力差，就會可能會得到菌血症（嚴重時恐兩天內死亡）、靜脈炎，這時醫院必須使用其他藥物壓制感染。
至於注射流程，基隆長庚醫院表示，護理師在執行注射時，都會被要求要「三讀、五對」，所謂「三讀」包含，從藥櫃取藥時一讀，拿藥時二讀，將藥放回藥櫃再看一次三讀，確認沒有拿錯藥。「五對」則是，確認病人對，藥物對，時間對，劑量對，途徑對。
每一個環節如果落實，就不會發生誤打的情況，另外，如果有外觀相近的注射藥物，也會在容器、針筒外貼上藥物名稱辨識。有護理人員表示，從病患尿袋以針筒取出尿液檢體後，就會直接將尿液檢體注入試管中，不會隨意放置工作台，也會貼上標籤辨識避免疏失，任何護理人員為病患注射前，皆會再三確認注射內容物為何，這是非常基本的動作。
